關于印發《江西省工傷保險協議機構管理辦法》的通知

發布時間：2025年04月16日 10:08:04 發布部門：江西省人力資源和社會保障廳收藏

各設區市人力資源社會保障局、衛生健康委，贛江新區社會發展局：

根據《工傷保險條例》（國務院令586號）、《江西省實施＜工傷保險條例＞辦法》（省政府令第204號、第261號令修訂）和《江西省工傷保險基金省級統收統支實施方案》（贛人社發〔2023〕18號）等規定，我們制定了《江西省工傷保險協議機構管理辦法》。現印發給你們，請遵照執行。

江西省人力資源和社會保障廳江西省衛生健康委員會

2025年4月10日

江西省工傷保險協議機構管理辦法

第一章總則

第一條為加強工傷保險協議機構管理，規范工傷醫療、康復、輔助器具配置服務行為，保障工傷保險基金安全運行，根據《工傷保險條例》、《江西省實施＜工傷保險條例＞辦法》（省政府令第204號、第261號令修訂）和《江西省工傷保險基金省級統收統支實施方案》（贛人社發〔2023〕18號）等規定，結合我省實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱工傷保險協議機構（以下簡稱協議機構），是指經社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）進行資質評估合格，與經辦機構簽訂工傷保險服務協議（以下簡稱服務協議），為工傷職工提供醫療、康復和輔助器具配置服務的機構。

第三條本辦法適用于江西省行政區域內的工傷保險醫療、康復、輔助器具配置協議機構的申請、確定、服務協議簽訂、履行、監督、考核等事項。

第四條協議機構應遵守工傷保險政策規定，按照服務協議向工傷職工提供醫療、康復、輔助器具配置服務。

第五條工傷保險醫療、康復、輔助器具配置服務實行“協議管理”方式。在公開、公正、平等協商的基礎上，經辦機構與符合條件的醫療、康復、輔助器具配置機構簽訂服務協議。

第六條協議機構實行分級負責、屬地管理，遵循“誰簽協議、誰監管”原則。

省級社會保險行政部門負責制定協議機構管理政策，對全省協議機構管理工作進行監督指導。

設區市級社會保險行政部門負責制定本行政區域協議機構管理實施細則，在協議機構的申請、確定、服務協議簽訂、履行、監督、考核等環節對經辦機構和協議機構進行監督指導。

縣（市、區）級社會保險行政部門負責制定本行政區域協議機構管理措施，在服務協議簽訂、履行、監督、考核等環節對經辦機構和協議機構進行監督指導。

省級經辦機構負責全省工傷保險醫療、康復、輔助器具配置服務協議文本的統一制定，統籌全省協議機構布局和規劃，指導各級經辦機構做好協議機構管理，組織開展全省協議機構監督檢查，建立全省協議機構信息庫，定期公布和更新全省協議機構名單。

設區市級經辦機構負責本行政區域內協議機構的申請、確定和市本級服務協議的簽訂、履行、日常管理和監督考核等工作，組織開展全市協議機構監督檢查，并向省級經辦機構報備協議機構名單，定期報告對協議機構的監督管理情況。

縣（市、區）級經辦機構負責本行政區域服務協議的簽訂、履行、日常管理和監督考核等工作。

第二章協議機構確定

第七條設區市級經辦機構統籌區域醫療資源配置、工傷職工醫療需求和經辦服務管理能力，遵循布局合理、公平公正原則，擇優確定本地區協議機構。協議機構一地簽訂，全省互認。

第八條工傷保險醫療協議機構應當具備以下基本條件：

（一）經衛生健康行政部門等相關主管部門批準取得醫療機構執業許可證的醫療機構，以及經相關主管部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構；

（二）正式運營三個月以上；

（三）具有醫療保障定點服務資格；

（四）具備為工傷職工提供良好醫療服務的條件，在工傷救治、職業病防治方面有專業技術優勢；

（五）具備與江西省社會保險信息系統聯網條件，能夠為工傷職工提供工傷醫療費即時結算服務；

（六）遵守國家、省有關工傷保險醫療服務管理的法規、政策和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（七）遵守國家和省物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策；

（八）遵守《勞動法》、《社會保險法》、《工傷保險條例》、《醫療機構管理條例》等相關法律法規。

第九條工傷保險康復協議機構應當具備以下基本條件：

（一）具備二級以上康復專科機構條件或三級綜合醫療機構資質，其中醫療機構需有醫療保障定點服務資格；

（二）正式運營三個月以上；

（三）設有專門的康復病房，且不少于30張康復床位；

（四）有獨立的康復功能評定、康復治療和康復器具安裝室，有較為完善的康復器械和設備；

（五）具備為工傷職工提供良好康復服務的條件，在工傷康復方面有專業技術優勢；

（六）具備與江西省社會保險信息系統聯網條件，能夠為工傷職工提供工傷康復費即時結算服務；

（七）遵守《勞動法》、《社會保險法》、《工傷保險條例》、《醫療機構管理條例》等相關法律法規。

第十條工傷保險輔助器具配置協議機構應當具備以下基本條件：

（一）具備獨立法人資格，持有效《營業執照》或事業單位法人證書，其中，承擔配置輔助器具的醫療機構須為二級以上工傷保險協議醫療機構；

（二）正式運營三個月以上；

（三）具備《假肢、矯形器配置機構的等級劃分與評定》（GB／T 24437－2023）A級以上標準條件；

（四）服務設施符合國家消防、衛生、環保等基本要求，主要公共區域應當具備完善的無障礙設施及標識；

（五）具備與我省社會保險信息系統聯網條件，能夠為工傷職工提供輔助器具配置費即時結算服務；

（六）實現輔助器具配置產品的產品質量、生產批次、配置時間、回收處置等全流程可追溯；

（七）遵守《勞動法》、《社會保險法》、《工傷保險條例》、《醫療機構管理條例》等相關法律法規。

第十一條醫療、康復、輔助器具配置機構申請成為協議機構時，有下列情形之一的，不予受理：

（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、健康體檢、種植牙等非基本工傷保險服務為主要執業范圍的；

（二）未執行政府部門制定的價格政策的；

（三）3年內采取瞞報、虛構、篡改申請資料等不正當手段申請成為工傷保險協議機構受到處理的；

（四）發生重特大醫療質量安全事故，未滿3年的；

（五）原協議機構因法定代表人、主要負責人或實際控制人嚴重違法違規被社會保險經辦機構解除或終止服務協議，未滿3年又成立新的醫療、康復、輔助器具配置機構申請的；

（六）存在違法違規或涉嫌違法違規的行為，有關部門正在立案調查或者執行完行政處罰未滿3年的；

（七）不依法辦理社會保險登記，或未按時足額繳納社會保險費的；

（八）申請機構、法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入社會保險領域嚴重失信人名單的；

（九）法律法規規定的其他不予納入的情形。

第十二條醫療機構提出申請的，應如實提供以下材料：

（一）《江西省工傷保險醫療協議機構申請表》（附件1）；

（二）法人資格證書和法定代表人、主要負責人、實際控制人的有效身份證件；

（三）申請單位營業執照，經衛生健康行政部門等相關主管部門頒發的醫療機構執業許可證和等級證書。解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構需提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》復印件；

（四）醫療保障定點服務機構有效服務協議；

（五）按規定應該提供的其它材料。

第十三條康復機構提出申請的，應當如實提供以下材料：

（一）《江西省工傷保險康復協議機構申請表》（附件2）；

（二）法人資格證書和法定代表人、主要負責人、實際控制人的有效身份證件；

（四）康復設施設備資料（康復病房、康復功能評定和康復治療、康復器械和設備配置等相關資料）；

（五）醫療保障定點服務機構有效服務協議；

（六）按規定應該提供的其它材料。

第十四條輔助器具配置機構提出申請的，應當如實提供以下材料：

（一）《江西省工傷保險輔助器具配置協議機構申請表》（附件3）；

（二）事業單位法人證書或民辦非企業單位登記證書或企業《營業執照》；

（三）國家康復器械質量檢驗檢測中心等機構出具的產品檢測報告或安全合格認證書；

（四）輔助器具配置設施設備資料（輔助器具配置、維修及訓練所必需的設施、功能訓練室和輔助檢查室、康復治療室等相關資料）；

（五）輔助器具配置、維修及訓練所需相關專業的技師、操作人員和管理人員相關資料；

（六）假肢、矯形器產品說明書，假肢裝配標準等相關資料；

（七）輔助器具配置服務管理制度和售后服務系統相關資料；

（八）按規定應該提供的其它材料。

第十五條申請成為協議機構，應當向設區市經辦機構提供真實準確完整的材料和數據，并對其真實性和合法性負責。

設區市經辦機構通過部門信息共享能獲取以上材料或信息的，原則上不提交；續簽服務協議的，不需要提交材料。

第十六條符合條件的醫療、康復、輔助器具配置機構可通過現場或網上辦理方式向設區市經辦機構提出納入協議機構申請。經辦機構受理協議機構申請后，應按本辦法對其資格條件和申報材料進行初審。

第十七條設區市經辦機構應在同級社會保險行政部門監督下從江西省工傷保險專家庫中抽取相關專家，參與現場評估。評估組由工傷保險行政部門、工傷保險經辦機構、工傷保險專家等人員組成。評估組成員與被評估機構有利害關系的，應當回避。評估內容包括醫療、康復、輔助器具配置機構資質情況、基本設置、技術能力、信息化建設、內部管理、價格管理、服務承諾等。評估結果應自受理之日起60個工作日內作出。

第十八條協議機構資質評估根據全省統一的工傷保險醫療、康復、輔助器具配置機構服務的評分項目和標準（附件4、5、6），逐項進行現場評估，并在申請表上提出意見。

資質評估結果分為合格和不合格。評估合格的，在設區市人力資源社會保障部門官方網站上進行公示，接受社會監督；評估不合格的，應當告知其結果及原因。

第十九條設區市和縣（市、區）經辦機構按照分級負責、屬地管理原則與通過評估的機構按規定簽訂服務協議，由省級經辦機構開通聯網結算。續簽協議時不再進行評估。國家和省有關政策或規定調整的，雙方應簽訂補充協議。經辦機構與協議機構簽訂的服務協議應及時報同級社會保險行政部門備案。

第二十條縣（市、區）和設區市經辦機構應將與協議機構的協議簽訂、中止、解除、終止等結果，及時報上一級經辦機構。省、設區市經辦機構應及時向社會公布協議機構名單。

第二十一條協議機構存在多執業地點并為同一法人的，應在申請前，向經辦機構說明情況，可視為同一協議機構簽訂服務協議。協議機構多執業地點或新增執業地點具有獨立法人資格的，應以執業地點為主體向其所在地經辦機構提出申請，并按規定簽訂服務協議。

協議機構應加強對各執業地點的日常管理監督，確保各執業地點依據服務協議提供服務。

第三章協議機構管理

第二十二條協議機構應當與經辦機構建立溝通聯絡機制，可向經辦機構提出完善工傷保險醫療、康復、輔助器具配置服務和費用結算等方面的意見建議，可根據自身實際情況向經辦機構申請變更、中止或終止協議。

第二十三條協議機構及其工作人員履行服務協議時，應遵守下列規定：

（一）嚴格遵守工傷保險法規政策及服務規范，全面履行服務協議，為工傷職工提供工傷醫療、康復、輔助器具配置服務；

（二）建立與工傷保險相關的管理制度，配備專（兼）職人員從事工傷保險管理服務，做好工傷保險宣傳和培訓，接受經辦機構的考核和監管；

（三）按照國家、省有關醫療服務規范，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得低標準住院、分解住院、掛床住院、過度醫療、分解收費等，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和輔助器具，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、康復和配置輔助器具；

（四）嚴格執行工傷保險“三個目錄”和輔助器具配置目錄；

（五）按經辦機構要求進行接口改造和優化升級，并按規定與社會保險信息系統有效對接，開展工傷費用即時結算、智能監控和目錄匹配；

（六）提供全套工傷費用結算信息，通過系統向經辦機構實時上傳工傷職工的工傷醫療、康復、輔助器具配置費用信息；

（七）通過信息系統核驗工傷職工身份，將社會保障卡（含電子社保卡）作為工傷職工就醫的主要憑證；

（八）建立知情確認制度，工傷職工使用工傷保險目錄外項目及超出醫用耗材和輔助器具支付標準的，須經工傷職工或其近親屬簽字確認同意；

（九）妥善處理工傷醫療康復方面的舉報投訴和社會監督反映問題，配合社會保險行政部門處理工傷保險方面的矛盾和爭議，為工傷認定、勞動能力鑒定、工傷待遇審核及疑難病案提供相關醫學咨詢、解釋和指導；

（十）設區市人力資源和社會保障部門的其他規定。

第二十四條協議機構應當按傷病分離的原則治療工傷和疾病。治療工傷的費用按照工傷保險政策支付，治療疾病的費用按照醫療保險政策支付。

第二十五條協議機構通過聯網結算方式對工傷醫療費、康復費、輔助器具配置費等進行月度結算和年度清算。經辦機構應當建立履約質量保證金制度，月度結算時，對符合工傷保險基金支付規定的費用，按每月實際發生額的90％進行撥付，剩余10％作為履約質量保證金預留，并在年度清算時根據綜合考核和監督檢查等情況予以結算。

第二十六條協議機構應于每月10日前將上月工傷醫療、康復和輔助器具配置費用情況報表及電子文檔按規定格式內容報社會保險經辦機構；經辦機構于每月20日前審核完畢，按規定自收到協議機構的結算申請表之日起30個工作日內完成費用審核和撥付。

費用審核過程中發現違約疑點的，經辦機構應及時反饋協議機構，協議機構于 10 個工作日內進行確認；無異議的，經辦機構直接扣減；有異議的，經辦機構于 10 個工作日內進行核查，核查無誤的，經辦機構應及時撥付。

第二十七條工傷職工因醫療條件所限需要至設區市外轉院治療的，協議醫療機構應及時提出意見，經報參保地經辦機構備案的，按規定辦理轉院手續。

工傷職工經治療傷情穩定且經勞動能力鑒定機構確認需要康復治療的，協議醫療機構要引導工傷職工轉診至工傷康復協議機構進行康復治療。

工傷職工因工傷復發需要治療的，需向經辦機構申請并經核準后，再在協議醫療機構就醫治療，協議醫療機構需在舊傷復發申請表中加注工傷復發是否是由工傷引起的意見。用人單位、工傷職工、經辦機構因治療舊傷復發需要治療發生爭議的，須憑協議醫療機構的診斷證明，經設區市勞動能力鑒定委員會鑒定后確認。

第二十八條協議機構名稱、所有制性質、經營類別、主管部門、法定代表人和醫療機構等級等信息發生變化，應當在有關主管部門批準變更登記后30日內，向簽訂協議的社會保險經辦機構申請變更（附件7）。

協議機構出現以下信息變更情形之一，且影響評估結果的，經辦機構應當重新組織評估：

（一）分立、合并、轉讓、搬遷的；

（二）機構性質、機構規模發生變更的；

（三）醫療機構診療科目、類別、等級等信息變更的；

（四）其他影響評估結果的情形。

第二十九條協議機構應配備專門人員負責對接社會保險經辦機構并從事工傷醫療、康復、輔助器具配置管理服務，做好醫務人員工傷保險宣傳和培訓，及時準確向工傷職工宣傳工傷保險政策和結算流程，引導工傷職工有序就醫、合理轉診，為工傷職工提供預約掛號、移動支付、查詢打印等線上服務和自助服務。并在本單位顯要位置設置工傷保險服務宣傳欄和就醫指引，公布經辦機構指定的基金監督舉報和經辦服務咨詢渠道及方式。

第三十條協議機構應加強信息化建設，實現與經辦機構信息系統互聯互通。建立信息系統動態維護機制，及時解決系統故障，確保實時連接和工傷保險費用即時結算。

第三十一條協議機構應當遵守數據安全有關規定，妥善保管協議履行過程中形成的個人數據、資料等，確保信息安全。

第四章協議續簽、中止、解除、終止

第三十二條服務協議原則上每年簽訂一次。定期考核結果合格的，由設區市經辦機構在協議期滿前30天內，續簽服務協議；定期考核結果不合格的，不再續簽。

第三十三條協議機構發生下列情形之一的，經辦機構應中止服務協議：

（一）未按規定要求落實工傷保險管理服務措施，相關管理制度不健全的；

（二）根據日常檢查和定期考核，發現對工傷保險基金安全和工傷職工權益可能造成較大風險的；

（三）在工傷醫療、康復、輔助器具配置服務過程中存在違規行為的；

（四）未按規定向經辦機構提供有關病歷資料、費用清單、結算數據或提供資料數據不真實的；

（五）被行業主管部門或社會保險行政部門責令整改，處于整改期內的；

（六）根據服務協議約定應當中止協議的；

（七）法律法規規定的其他應當中止的情形。

中止服務協議的，經辦機構應書面通知協議機構，自書面通知之日起中止協議履行。中止協議期間，除工傷職工緊急就醫外，不能收治工傷職工，協議中止前尚未出院的病人，出院后費用由即時結算改為線下結算。

第三十四條協議機構發生下列情形之一的，經辦機構應當解除服務協議：

（一）服務協議有效期內累計 2 次及以上被中止服務協議或中止服務協議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得服務協議資格的；

（三）拒絕、阻撓或不配合人社部門開展智能審核、監督檢查等，情節惡劣的；

（四）人社部門或其他有關部門在行政執法中，查實協議機構存在欺詐騙保行為；

（五）未依法履行人社部門作出的行政處罰決定的；

（六）根據服務協議約定應當解除服務協議的；

（七）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

經辦機構按照前款規定解除服務協議的，應書面通知協議機構。協議解除后，協議關系不再存續。協議解除前工傷職工尚未辦理出院結算手續的，出院后按規定向經辦機構申請零星報銷。

第三十五條協議機構有下列情形之一的，終止服務協議。

（一）因不可抗力致使協議不能正常履行的；

（二）事業單位解散、被撤銷、被吊銷法人證書，企業被人民法院宣告破產、被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷以及決定提前解散的；

（三）行業主管部門頒發的《醫療機構執業許可證》失效、被吊銷、注銷的；

（四）協議機構提出解除服務協議且經辦機構同意的；

（五）根據服務協議約定應當終止服務協議的；

（六）法律法規和規章規定的其他應終止的情形。

第三十六條出現中止、解除或終止服務協議情形的，經辦機構應及時清算工傷保險費用，引導工傷職工有序就醫，同時報告同級社會保險行政部門和省級經辦機構，并向社會公布協議機構相關信息。

第五章經辦管理

第三十七條經辦機構主要履行以下協議管理職責：

（一）組織評估確定協議機構并與其簽訂服務協議；

（二）對協議機構開展工傷保險服務進行監管，提出協議變更和完善工作意見建議等；

（三）及時向協議機構支付費用，并定期開展對賬工作；

（四）向協議機構提供就醫工傷職工參保繳費狀態、工傷認定決定、工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準、輔助器具配置項目及限額等目錄信息，為協議機構提供工傷醫療、康復、輔助器具配置服務等經辦服務；

（五）及時向協議機構提供工傷保險政策及管理制度、業務規程的變化等情況，并對其相關工作人員開展培訓，指導協議機構開展工傷保險聯網結算；

（六）對協議機構發生的違規違法行為，按照協議約定進行處理。

第三十八條經辦機構應當落實工傷保險待遇支付政策；建立完善的內控制度，明確對協議機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任；加強工傷保險基金支出管理，通過實時監控、現場檢查等方式及時審核工傷醫療、康復、輔助器具配置等費用，逐步實現即時結算智能審核。

第三十九條經辦機構應當建立日常監督和定期考核相結合的監管機制。日常監督采取隨機抽查、智能監控、專家評審及委托第三方專業機構檢查等方式，對出現舉報或疑點數據突出的協議機構可隨時開展督查檢查。定期考核按照全省統一的考核事項及標準對協議機構執行工傷保險政策和履行服務協議情況進行考核。定期考核每個協議期內不少于一次。

考核結果與年度清算和協議續簽等內容掛鉤。

第四十條經辦機構應對協議機構提供的工傷醫療、康復、輔助器具配置服務等開展滿意度測評，可采用現場調查、專項檢查、電話回訪等方式進行，測評可與定期考核一并組織實施。

第六章監督管理

第四十一條協議機構違反服務協議的，經辦機構應采取約談、通報批評、限期整改、中止協議、解除協議等方式依法依規處理，對違規費用予以拒付。

第四十二條社會保險行政部門應將協議機構通過欺詐或者偽造證明材料等手段辦理工傷保險業務、騙取工傷保險待遇等嚴重失信行為納入社會保險領域嚴重失信主體，并按照《社會保險法》、《工傷保險條例》等規定進行處理。

第四十三條經辦機構和協議機構應依法為參保單位和工傷職工就醫的信息保密，不得以任何形式泄露。經辦機構和協議機構造成用人單位和工傷職工醫療、康復、輔助器具配置等信息泄露的，按照《社會保險法》、《社會保險經辦條例》等規定處理。

第四十四條經辦機構和協議機構在協議履行期間發生爭議的，可通過協商解決。無法協商解決的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第四十五條經辦機構和協議機構簽訂和履行協議情況、協議機構確定和工傷保險費用支出情況接受社會保險行政部門監督。

社會保險行政部門發現協議機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。

社會保險行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

第七章附則

第四十六條本辦法自2025年5月11日起施行。此前全省及各地與本辦法不一致的，以本辦法規定為準。法律法規、國家和省另有規定的，從其規定。