各縣（市、區(qū)）人民政府，市各直屬園區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《南通市醫(yī)療保障辦法》已經(jīng)2025年3月19日十六屆市政府第59次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好落實(shí)。

南通市人民政府

2025年4月26日

（此件公開(kāi)發(fā)布）?

南通市醫(yī)療保障辦法

第一章總則

第一條為進(jìn)一步健全和完善醫(yī)療保障制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《江蘇省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障的參保籌資、待遇支付、基金管理、醫(yī)藥管理、公共服務(wù)以及相關(guān)監(jiān)督管理等活動(dòng)，適用本辦法。

第三條本市建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助等其他醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)，全市統(tǒng)一基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)。

第四條市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，將醫(yī)療保障工作所需經(jīng)費(fèi)列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，建立健全醫(yī)療保障工作協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)。

南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)、通州灣示范區(qū)應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)，做好本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障管理工作。

鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定做好參保擴(kuò)面、公共服務(wù)等醫(yī)療保障相關(guān)工作。

村（居）民委員會(huì)應(yīng)當(dāng)協(xié)助做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

第五條醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障政策制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定職責(zé)，承擔(dān)醫(yī)療保障相關(guān)的具體事務(wù)。

教育、公安、民政、財(cái)政、人社、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、審計(jì)、數(shù)據(jù)、市場(chǎng)監(jiān)管、總工會(huì)、殘聯(lián)、稅務(wù)等部門(mén)按照各自職責(zé)，共同做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

第二章職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第六條本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、社會(huì)組織、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)等用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按照屬地原則參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

鼓勵(lì)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱(chēng)靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員，按照規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保登記。職工與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)為職工申請(qǐng)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。

第八條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，繳費(fèi)基數(shù)按照省社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。生育保險(xiǎn)費(fèi)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一征繳。單位繳費(fèi)費(fèi)率為9%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)率1%）、個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%。

用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)，按月足額向稅務(wù)部門(mén)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)等費(fèi)用。

第九條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶(hù)按月計(jì)入，計(jì)入辦法按照國(guó)家和省規(guī)定執(zhí)行。

第十條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇（普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊病保障等）、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇組成。

第十一條職工自用人單位為其足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到賬的次日起，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位未按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足；逾期仍不繳納的，自欠繳之日的下個(gè)月起，其參保人員應(yīng)當(dāng)享受的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由用人單位承擔(dān)。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因跨統(tǒng)籌地區(qū)、在不同用人單位流動(dòng)就業(yè)等導(dǎo)致參保關(guān)系變動(dòng)，或者由單位職工轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)的，在3個(gè)月內(nèi)銜接并按時(shí)足額補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條靈活就業(yè)人員首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)到賬次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，繳費(fèi)到賬當(dāng)月按照規(guī)定計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。

靈活就業(yè)人員未按時(shí)足額繳費(fèi)的，自未繳費(fèi)次月起可以使用個(gè)人賬戶(hù)資金，不享受統(tǒng)籌基金支付待遇。

第十三條用人單位職工依法辦理退休手續(xù)、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡時(shí)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)年限（包含按照國(guó)家規(guī)定認(rèn)可的視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）男性滿(mǎn)二十五年、女性滿(mǎn)二十年的，自辦理退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇手續(xù)之日起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，次月起按照退休人員政策規(guī)定劃撥個(gè)人賬戶(hù)；未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繼續(xù)按月繳費(fèi)至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，繼續(xù)繳費(fèi)期間享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也可以按照規(guī)定一次性繳納至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2023年6月1日以前參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，達(dá)到“連續(xù)不間斷參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)至退休，且連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限不少于十五年”條件的，也可以享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，用人單位或者本人應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，在省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)間轉(zhuǎn)移的，參保人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限互認(rèn)并累計(jì)計(jì)算。外省參保人員到我市就業(yè)的，參照上述規(guī)定執(zhí)行。

退役軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，與入伍前、退役后參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

第十五條參保人員出國(guó)定居、死亡的，用人單位、本人、繼承人等應(yīng)當(dāng)及時(shí)到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保關(guān)系終止手續(xù)。

第十六條國(guó)有和國(guó)有控股企業(yè)因改制或者解散、破產(chǎn)、撤銷(xiāo)進(jìn)行資產(chǎn)變現(xiàn)和凈資產(chǎn)分配時(shí)，應(yīng)當(dāng)按國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定優(yōu)先安排償還所欠的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三章城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第十七條未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）具有本市戶(hù)籍且不在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的所有居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非就業(yè)居民。本市中小學(xué)在校或者在籍學(xué)生（含幼托機(jī)構(gòu)幼兒）不限戶(hù)籍，均可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）本市的《江蘇省居住證》持有人。

（三）在本市各類(lèi)全日制高等院校（含民辦高校、獨(dú)立學(xué)院等）、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生；全日制職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校在校或者在籍學(xué)生。

（四）在本市居住且持有《港澳臺(tái)居民居住證》的未就業(yè)港澳臺(tái)居民，可以在居住地按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（五）其他符合參保條件的居民。

第十八條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)在集中繳費(fèi)期內(nèi)（每年第四季度）一次性繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

具有本市戶(hù)籍的居民持戶(hù)口簿和身份證等有效證件到戶(hù)籍所在地，《江蘇省居住證》持有人到居住地鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點(diǎn)辦理參保登記手續(xù)。

在校或者在籍學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保登記，高等院校、職業(yè)院校（含技工院校）學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分由學(xué)校代收代繳。被認(rèn)定為資助參保救助對(duì)象、殘疾人的學(xué)生，可以選擇參加認(rèn)定地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鄉(xiāng)居民因戶(hù)籍遷入、與用人單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系、新出生、未在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)等原因參保的，可以在非集中繳費(fèi)期辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。

第十九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。

第二十條城鄉(xiāng)居民在集中繳費(fèi)期按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自下一年度1月1日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鄉(xiāng)居民在非集中繳費(fèi)期繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)足額繳納其全年個(gè)人繳費(fèi)部分，除新生兒等特殊群體外，設(shè)置參保后待遇享受等待期。

第二十一條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇（普通門(mén)診統(tǒng)籌或者高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障、門(mén)診特殊病保障等）、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇、生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇組成。

第四章大病醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十二條大病醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含原參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的人員，按照規(guī)定參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金同步籌集。

職工大病保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人按規(guī)定共同繳納。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金從當(dāng)年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中直接劃撥。

第二十三條參保人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受起止時(shí)間與其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受起止時(shí)間一致。

參保人員一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診等符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后的個(gè)人自付費(fèi)用，超過(guò)大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金和個(gè)人按照規(guī)定比例共同承擔(dān)。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)不高于上一年度本市居民人均可支配收入的百分之五十。

第二十四條根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，大病醫(yī)療保險(xiǎn)可以委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

第五章醫(yī)療救助

第二十五條市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療救助制度，公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助，醫(yī)療救助對(duì)象類(lèi)別全市統(tǒng)一。

第二十六條市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象、完全或者大部分喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人（持一、二級(jí)殘疾證人員）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助。

第二十七條市、縣（市、區(qū)）人民政府對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障后由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。

第二十八條市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療救助待遇享受及基金的審核、支付工作。

第六章其他醫(yī)療保障

第二十九條鼓勵(lì)用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三十條積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿(mǎn)足人民群眾多元醫(yī)療保障需求。鼓勵(lì)個(gè)人和用人單位購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

推動(dòng)符合條件的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品與基本醫(yī)保“一站式結(jié)算”。

第三十一條支持醫(yī)療互助有序規(guī)范發(fā)展。

鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量通過(guò)捐贈(zèng)、設(shè)立基金、志愿服務(wù)等方式開(kāi)展慈善醫(yī)療救助。

第三十二條本市罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定。

第三十三條本市按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步辦理參保登記。綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金籌集能力和保障需求等因素，合理調(diào)整保障對(duì)象、范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

第七章醫(yī)療保障基金

第三十四條醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金等。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支和“收支兩條線(xiàn)”管理，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占和調(diào)劑。

全市依法統(tǒng)一編制年度基金預(yù)、決算。縣（市、區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期基金收入繳入市級(jí)國(guó)庫(kù)后，劃轉(zhuǎn)至市級(jí)財(cái)政基金專(zhuān)戶(hù)。

第三十五條市、縣（市、區(qū)）應(yīng)當(dāng)完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度收支預(yù)算，按照“征繳足額、補(bǔ)助及時(shí)、支出規(guī)范、管理嚴(yán)格”的要求，全面做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理工作。因未按規(guī)定補(bǔ)助到位、未嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)政策或者未完成收入計(jì)劃等情形形成的基金收入缺口，由屬地縣級(jí)政府自行承擔(dān)并將所需資金按規(guī)定上繳市級(jí)財(cái)政基金專(zhuān)戶(hù)；未及時(shí)上繳的，相應(yīng)扣減該地區(qū)下一年度支出計(jì)劃。

第八章就醫(yī)結(jié)算管理

第三十六條全市統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄（以下統(tǒng)稱(chēng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄）。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按照規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄維護(hù)管理工作，醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目錄維護(hù)管理工作進(jìn)行監(jiān)督、核查。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)做好本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄維護(hù)等工作。

第三十七條醫(yī)療保障憑證包括社保卡、醫(yī)保碼。參保人員憑本人有效醫(yī)療保障憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定予以校驗(yàn)，如實(shí)記錄診療和配售藥情況。

第三十八條參保人員符合醫(yī)療保障服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定支付結(jié)算。

第三十九條二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照疾病臨床路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參保人員門(mén)診特殊病予以診斷和認(rèn)定，并將相關(guān)信息及時(shí)上傳至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)備案。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷認(rèn)定和相關(guān)材料，保障參保人員享受門(mén)診特殊病待遇。

第九章醫(yī)藥服務(wù)管理

第四十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照國(guó)家規(guī)定實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理。參保人員可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥，也可以按照規(guī)定在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，合理收費(fèi)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情需要，提供科學(xué)、規(guī)范、合理的醫(yī)藥服務(wù)，并嚴(yán)格履行醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，遵守相關(guān)規(guī)定。

定點(diǎn)零售藥店及其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)保協(xié)議為參保人員提供藥品咨詢(xún)、用藥安全指導(dǎo)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄藥品銷(xiāo)售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)，真實(shí)記錄藥品進(jìn)貨、銷(xiāo)售、儲(chǔ)存情況。

第四十三條參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用，就醫(yī)、購(gòu)藥應(yīng)主動(dòng)出示、接受查驗(yàn)。因特殊原因需要委托他人代為購(gòu)藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。

第四十四條參保人員長(zhǎng)期市外異地居住或者臨時(shí)市外就醫(yī)，辦理異地就醫(yī)備案后可以享受市外異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

參保人員按照規(guī)定轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)就醫(yī)的，各項(xiàng)醫(yī)療保障基金支付比例按照國(guó)家和省、市規(guī)定執(zhí)行。

第四十五條醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)組織落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)、帶量采購(gòu)工作，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品、醫(yī)用耗材在省陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)陽(yáng)光采購(gòu)、公開(kāi)交易、應(yīng)采盡采。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理，依法履行價(jià)格制定職責(zé)，開(kāi)展成本調(diào)查和價(jià)格監(jiān)測(cè)。按照規(guī)定權(quán)限貫徹落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

第四十六條本市實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，探索門(mén)診按人頭付費(fèi)。

建立健全支付方式考核評(píng)估、監(jiān)測(cè)機(jī)制。

按照國(guó)家、省規(guī)定對(duì)緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體實(shí)施按總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，實(shí)行結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。

第十章醫(yī)療保障公共服務(wù)

第四十七條醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，在各級(jí)政務(wù)服務(wù)中心設(shè)立醫(yī)療保障服務(wù)窗口，提供一站式醫(yī)療保障公共服務(wù)。

鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)保公共服務(wù)站點(diǎn)，按照要求配備專(zhuān)（兼）職人員，提供便利可及的醫(yī)療保障公共服務(wù)。

第四十八條全市執(zhí)行省統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)事項(xiàng)清單和服務(wù)指南，并且向社會(huì)公開(kāi)。

醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)協(xié)作，通過(guò)信息互通、數(shù)據(jù)共享等方式，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)參保登記等服務(wù)事項(xiàng)一站辦理、聯(lián)合辦理。

第四十九條用人單位和參保人員可以通過(guò)醫(yī)療保障信息平臺(tái)辦理醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)，查詢(xún)、核對(duì)其參保和醫(yī)療保障待遇享受記錄。

醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療保障政策咨詢(xún)等相關(guān)服務(wù)。

第五十條醫(yī)療保障行政部門(mén)及其工作人員、可以獲取醫(yī)療保障信息的其他各類(lèi)工作人員，應(yīng)當(dāng)依法為用人單位和參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信息保密。涉及用人單位和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)商業(yè)秘密、個(gè)人權(quán)益及舉報(bào)人和投訴人信息，不得向他人泄露。

第十一章監(jiān)督管理

第五十一條市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機(jī)制，納入鎮(zhèn)（街道）綜合監(jiān)管體系，加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍和能力建設(shè)。

第五十二條醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法開(kāi)展監(jiān)督檢查，對(duì)與醫(yī)療保障基金支付范圍相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

第五十三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，按照協(xié)議處理；發(fā)現(xiàn)個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的，應(yīng)當(dāng)依法責(zé)令改正；對(duì)依法應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門(mén)處理的，及時(shí)移交處理。

第五十四條公安、司法行政、財(cái)政、人社、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)療保障部門(mén)共享信息，強(qiáng)化跨部門(mén)綜合監(jiān)管合力，常態(tài)化開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)。

第五十五條鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障監(jiān)督。醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)、投訴渠道，依法及時(shí)處理并保密舉報(bào)人信息；對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第十二章附則

第五十六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)及其他政府主導(dǎo)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和模式，基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院、門(mén)診及大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例，醫(yī)療救助的救助標(biāo)準(zhǔn)等，由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基（資）金籌集及運(yùn)行情況等制訂，報(bào)市政府同意后實(shí)施。

第五十七條市醫(yī)療保障行政部門(mén)可以根據(jù)本辦法，結(jié)合工作實(shí)際，制定具體的實(shí)施細(xì)則。

第五十八條本辦法及相關(guān)實(shí)施細(xì)則未盡事宜或國(guó)家、省另有規(guī)定的，按照國(guó)家、省規(guī)定執(zhí)行。原參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，仍按照原規(guī)定不設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)。

第五十九條本辦法自2025年7月1日起施行，有效期至2030年6月30日。《南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（通政規(guī)〔2015〕4號(hào)）、《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（通政規(guī)〔2015〕5號(hào)）同時(shí)廢止。